（一財）三友堂病院 循環器科科長 阿部 秀樹
1．はじめに
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皆さんの心臓は大体握りこぶしの大きさ（約 300～350g）で、胸郭の真ん中やや左よりに位置します。心臓は、毎分60回、一日に大体10万回も拍動し、約8トン（4トントラック2台分!!）の血流を全身へ送り出しています。その為、心臓には随時、莫大な酸素とエネルギーの供給が必要となります。心臓の筋肉（心筋）は、心臓の表面を走行する冠状動脈と呼ばれる血管から、常に新鮮な血液の供給を受けているのです。冠状動脈は左右2本あり、3つの系統に分類されています。
左冠動脈は、心臓の前面を走る左前下行枝（LAD)と、心臓の左横へ走る左回旋枝(LCX)に分かれます。また、右冠動脈(RCA)は、心臓の右横から心臓の下面へ走行します。つまり、心臓は3つの系統の冠動脈(RCA,LAD, LCX)により、冠（カンムリ）のように取り囲まれ、まんべんなく常に新鮮な酸素とエネルギーの供給を受けているのです。
2．狭心症とは?
狭心症は、胸痛をおこす代表的な疾患のひとつです。狭心症とは、心臓に酸素とエネルギーを供給する冠動脈が狭窄（狭くなること）し心臓の筋肉が一時的に酸欠状態に陥り、胸痛を起こす病気の総称です。通常、胸痛は、胸を締め付けられる様な痛み（絞扼痛）であったり、みぞおちが痛んだり、やけ火箸をつっこまれたような痛み（灼熱痛）であったりしますが、安静により3分～15分以内に自然に消失（寛解）いたします。
人によっては、歯や顎も痛んだり、左手までしびれる様に痛む（放散痛）ことがあります。（チクチクするような痛みは、通常は肋間神経痛であり、ご心配には及びません。
狭心症の胸痛発作時には、ニトログリセリンなどの亜硝酸剤の舌下が著効を示しますが、冠動脈の狭窄形態により下記の2種類の狭心症（冠攣縮性狭心症、冠動脈硬化性狭心症）があり、各々、治療方法も全く異なります。
正常な冠動脈 |
2-1)冠攣縮性狭心症 |
2-2)冠動脈硬化性狭心症（労作性狭心症） |
2-1)冠攣縮性狭心症（異型狭心症）
心臓に酸素とエネルギーを供給する冠動脈で、一過性に痙攣（スパズム）を起こし、心臓の筋肉が一時的に酸欠状態に陥り、胸痛を起こします。軽い動脈硬化性血管内皮障害がベースにあり、冠動脈がビリビリした状態になっている時に、痙攣（スパズム）が起こりやすくなります。早朝に起こりやすく、寒風に当たった時や、喫煙、ストレスなどが誘因となります。
特徴としては、労作には全く無関係に胸痛発作が起こり、昼間の非発作時には運動負荷などしても全く正常であり、無症状であるということです。冠動脈の痙攣（スパズム）が重症な場合（異型狭心症）、一過性に冠動脈が閉塞してしまい、激しい胸痛発作のほか、危険な不整脈が出現することがあります。前日まで全く元気な人が、ある朝突然死していたなどといういわゆる“ポックリ病“の半数以上は、この異型狭心症であると言われております。特に日本人は欧米の人々の約3倍も、この冠動脈の痙攣（スパズム）が起こりやすいと言われています。
治療法としては、亜硝酸剤のほか、冠痙攣（スパズム）予防にカルシウム拮抗剤が広く用いられておりますが、何より禁煙が絶対に必要です。喫煙のニコチンの量には全く無関係であり、喫煙によるCO(一酸化炭素）刺激によりフリーラジカルが産生され、血管内皮障害を引き起こすので、絶対に禁煙が必要なのです。
冠攣縮性狭心症（異型狭心症）の実例；
2-2)冠動脈硬化性狭心症(労作性狭心症）
一方、冠動脈硬化性狭心症とは、心臓に酸素とエネルギーを供給する冠動脈に徐々に動脈硬化が進行し、血管の内腔が狭くなります。その結果、運動した時など心臓の筋肉で酸素需要が高まった時に、十分な酸素が供給できない状態となり、心臓の筋肉が一時的に酸欠状態に陥り、胸痛をおこします。
（労作性狭心症）
冠動脈硬化性狭心症の治療法としては、生活習慣の改善、原因となる糖尿病、高血圧症、高コレステロール血症の治療、禁煙、運動などが当然必要となります。亜硝酸剤のほか、β-ブロッカーなどの薬物治療をいたしますが、冠動脈硬化が進行し、冠狭窄がひどくなると、薬物治療だけでは限界があります。
現在、外科的な手段であるACバイパス手術(CABG)のほか、カテーテルという細い管を用いた風船治療や、ステントという細い管を挿入して血管の内腔を確保するステント治療(PCI)が広く普及しております。そのカテーテルを用いた治療法については、次のセッションでご説明申し上げることにしましょう。
；ACバイパス手術(CABG) |
；初期の風船治療（PTCA) |
;Andreas Gruntzig先生
2-3)カテーテルを用いた治療法(PCI)
一度、血管の内腔が狭くなってしまった冠動脈は、生活習慣を改善し、血清コレステロール値を下げたとしても、元の状態には戻りません。従来は、動脈硬化病変（狭窄病変）を迂回して新しい血行路を作成するACバイパス手術(CABG)しか、血行再建の手段はなかったのですが、ご高齢の患者さんにはこのような外科的な手術は大きな負担になります。（もっとも最近では、日本の先端的な施設では、人工心肺を用いないで心臓を動かしたままバイパス手術をするoff-pump CABGが施行されるようになり、患者さんの負担も著しく軽減されております。）
1977年、スイスの循環器科医;Andreas Gruntzig先生は、人類で始めて内腔が狭くなってしまった冠動脈を小さな風船で押し広げる風船治療（PTCA)を施行し、劇的な改善効果を立証いたしました。
しかし、風船治療(PTCA)単独では、一度拡張した冠動脈病変がしばしば急激に再閉塞するなど、安全性の問題がありました。
その後、1994年、本邦でもようやくSTENT(ステント)が臨床応用できるようになりました。STENTとは直径2～4mmのステンレルスチール製の小さなメッシュ構造の筒であり、風船に乗せて冠動脈の病変部に運び、STENTを拡張いたします。STENTの登場により冠動脈の病変部をしっかりと拡張し、開大を維持できるようになり、治療成績も飛躍的に向上したのです。
2006年現在、米国では60万人以上、本邦でも年間18万人が、このようなカテーテルを用いた治療法(PCI)の恩恵を受けるようになったのです。
；風船治療(PTCA)の原理 |
；（風船治療（PTCA)単独では、しばしば再閉塞してしまう(C)が、STENTにより開大を維持できる(D)。） |
；STENT（ステント）の原理 |
；当院では侵襲の少ない橈骨動脈アプローチを多用しております。 |
トピック 薬物溶出性ステント(DES)とは
従来の風船治療(PTCA)単独では、慢性期（3～4ｶ月後）に約3分の一の症例で再狭窄をきたしてしまうことが知られています。
動脈硬化病変（狭窄病変）を風船で拡張した際に、多少とも血管内皮を障害いたします。その創傷治癒機転として血管内皮の増生が起こってくるのです。（ちょうどケロイドのように傷口が盛り上がってくる状態であると考えると、ご理解しやすいでしょう。）
そしてSTENT（ステント）を用いても、慢性期（3～4ｶ月後）に約20%～25%の症例で再狭窄をきたしてしまうのです。
薬物溶出性ステント(DES)とは、ステントの表面に薬物（免疫抑制剤など）をポリマー＝コーティングすることによって、ステント留置後にこの薬物がジワジワと血管内皮に放出され、再狭窄を抑制する新しいタイプのステントのことです。
2004年には、薬物溶出性ステント(DES)が本邦でも臨床使用できるようになり、再狭窄も著しく減少いたしました。しかし反面、抗血小板剤の半永久的な服用が必要になるなど、未解決の問題も提起され、循環器インターベンション治療も新たな時代に入ってきております。
；薬物溶出性ステント(DES)の模式図
労作性狭心症へのカテーテルを用いた治療法(PCI)の実例；
3.急性心筋梗塞
急性心筋梗塞は、現代でも致死的な疾患として恐れられています。心臓に酸素とエネルギーを供給する3系統の冠動脈のうち1本で動脈硬化性病変が進行し、アテローマ（粥腫）に脂肪が沈着していきます。そして限界点を超えるとプラークが破裂し、血小板が凝集し、急性血栓性冠閉塞をきたすのです。
冠動脈が閉塞すると、その支配領域の心筋が壊死し、急性心筋梗塞が発症いたします。放置すると、現代でも約3分の一が死亡する恐ろしい病態なのです
；梗塞をおこした心臓
急性心筋梗塞を発症すると、激しい胸痛、冷汗、左上肢への放散痛、ショック症状、不整脈、除脈など多彩な症状が出現いたします。
激しい胸痛は、灼熱感をともなうことも多く、死ぬかと思うような胸痛が20分間以上持続いたします。患者さんは概して不機嫌であり、ニトログリセリンの舌下などは全く無効です。
治療としては、一刻も早く閉塞した冠動脈を風船で再開通させる（緊急PTCA）他なく、発症4時間以内が勝負です。緊急治療ができる施設に、患者さんを一刻も早く搬入できるか否かが生死の明暗を分けると言っても過言ではありません。
急性心筋梗塞急性期に緊急風船治療ができるようになってから、急性心筋梗塞の急性期死亡率も8～10%前後へ著明に改善いたしました。またSTENT治療ができるようになり、救命率はさらに向上しております。
私の経験でも、1995年には、緊急風船 STENT治療を施行した年間100例の急性心筋梗塞急性期患者さんの急性期死亡率はわずか3%に激減いたしました。もはや、急性心筋梗塞は、的確な医療を施せば致死的な疾病とは言えない時代に突入したのです。
急性心筋梗塞の実例；
最後に一言
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私はカテーテル治療の専門医であり、現在までに冠動脈造影3万例、カテーテル治療7000件を施行してきました。その私が、常に肝に銘じていることがございます。“カテーテル治療は、動脈硬化の根本的な治療ではない“と言う事実です。閉塞した冠動脈をSTENT留置により開大したとしても、それはあくまで姑息的な一時的な治療にすぎません。生活習慣の改善、禁煙、原因となる糖尿病、高血圧症、高コレステロール血症の治療、運動療法などが大変重要なのです。
また、カテーテル治療が動脈硬化の根本的な治療ではなく、姑息的な一時的な治療である以上、臨床医として技術に溺れ、“心臓だけ見て、ヒト全体を診ていない。”という状況は絶対に回避しなければなりません。
日本心血管カテーテル治療学会(JACCT)の基本理念は、 ”For the Patient(患者さんを第一に考えよ)”ですが、その実現手段として3S=PCIを主唱しております。
安全なカテーテル治療の普及には、Simpleな戦略で、Speedy(迅速)に治療しなければ、Safety(安全)の確保は大変難しいのです。
；3S=PCI
私の恩師；延吉正清先生（小倉記念病院院長）は、常々、弟子達に ”For the Patient, not myself”(患者さんを第一に)と教え諭されてきました。技術に溺れることなく、本当にその患者さんに必要な治療か否か？そしてその治療ができる水準に自身が到達しているか否か？
毎日、冷静に自省する必要があります。
それでも、しばしば迷うことがあります。
その時には、”私の親、兄弟、子供であったなら、その治療をするか？”という最後の自省をすることにしています。
；恩師：延吉正清先生（小倉記念病院院長）
※ 資料を提供していただきました多くの製薬会社、医療企業に謝意を表します。
このページの原稿&資料提供 三友堂病院心臓・循環器内科
